1关注医院门诊的官方微信号(上海市第六人民医院互联网医院)2进入门诊预约3搜索框内输入(薛剑锋)4选择就诊日期完成预约
图一、找一台电脑 图二、建立一个空白TXT,高亮,白色满屏 图三、片子紧贴电脑屏幕上,手机对焦点落在片子中最白部分,拍照发送即可。照片需能看清片子上小的英文字母
术后两周内: 1 伤口间隔两~三天换药检视,观察伤口愈合情况,及有无红肿渗出,如有伤口问题需及时联系手术医生,弹力绷带加压包扎(从跖趾关节至小腿中下段,注意绷带远端勿超越跖趾关节)图一。 2. 休息时抬高患肢,下地时需穿支具,后跟负重。图二 3. 术后早期开始下肢髋、膝、踝关节主动伸屈活动,踝关节被动牵拉背伸,促进下肢静脉回流,避免肌肉萎缩。图三 4. 休息时佩戴拇外翻绷带保持拇趾于中立位,2~5趾跖趾关节屈曲位。图四 5. 每天数次取下拇外翻绷带,行足趾跖趾关节屈伸运动。图五 6. 术后两周首次复查,拆线,确认关节活动康复具体方法。 术后两到六周 1. 患足穿支具保护下地行走,距离及时间逐渐增加,刚开始可遵循少量多次原则。 2. 休息时继续佩戴拇外翻绷带。 3. 继续足趾伸屈功能锻炼,尤其是跖屈, 可增加坐位足趾抓毛巾练习及踩滚网球活动。图六 4. 术后六周复查拍片检查截骨愈合情况,如骨愈合良好则可逐步由支具 过渡至头部宽松硬底鞋(如户外运动鞋)。 5. 建议穿分趾袜。图七 术后六至十二周 1. 继续加强足趾活动范围练习。 2.根据自身耐受情况增加活动量。 3. 继续穿分趾袜。 4. 术后12周再次复诊拍片。 术后12周以后 1. 逐渐恢复至正常生活活动 2. 术后半年及一年再次复诊拍片 本文系薛剑锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
踝关节急性扭伤后如果治疗得当,80%的患者可完全康复,但20%的患者会转归为慢性踝关节不稳定。这一比例在国内更高。 对于慢性踝关节不稳定,首选的治疗方法仍然是先尝试保守治疗。具体包括: 1.踝关节活动
痛风治疗新观点:痛风是一种可以治愈的难治性疾病(2013年欧洲年会共识)。既然痛风可以治愈,为什么还那么多人反复发作,久治不愈呢?有两方面原因:上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科马辉一、部分医师未
急性跟腱断裂多见于年轻活跃患者,在正常人群的发生率约万分之一。若未及时获得诊断及治疗,会导致下肢功能障碍,严重影响患者的生活及工作。目前关于急性跟腱断裂的诊断与治疗仍有很多问题未达成共识,本文试图通过文献回顾总结分析急性跟腱断裂诊断与治疗的现状。 一、急性跟腱断裂的诊断方法 急性跟腱断裂的诊断有赖于详细的病史询问及体格检查。患者通常主诉突发疼痛,踝关节后方被打击感,甚至可闻及响声。体格检查可发现局部弥漫性肿胀,伴有瘀斑形成。可用的临床检查包括触诊跟腱的连续性、小腿三头肌挤压实验(Thompson试验)、俯卧屈膝试验(Matles 试验)、血压计(Copeland)和针刺(O’Brien)试验。 研究表明上述各种临床检查的敏感度分别为0.73、0.96、0.88及0.8,其阳性预测值分别为0.82、0.98、0.92及0.9。上述临床试验两项以上结果阳性便可确诊[1]。但是Copeland和O’Brien试验会给患者带来不适感,有一定的创伤性,临床上较少使用;而触诊检查在非麻醉状态及亚急性期敏感度较低,Thompson试验及Matles试验的敏感性显著高于其它临床检查,基于后两项简便易行的体格检查可准确有效地诊断急性跟腱断裂。B超、MRI等影像学检查并不作为急性跟腱断裂诊断的常规检查,只有临床体格检查不能确诊时才考虑使用。 二、保守治疗还是手术治疗 急性跟腱断裂行保守治疗还是手术治疗一直存在争论。在20世纪初,急性跟腱断裂以保守治疗为主,但是效果并不理想。从20世纪20年代开始,手术治疗逐渐成为急性跟腱断裂的首选方法,随之而来的是手术治疗所伴随的并发症。80年代中期开始,保守治疗又得到越来越多的支持。M?ller等2001年报道了一组前瞻性随机对照研究结果,112例急性跟腱断裂患者被随机分为切开缝合手术治疗或石膏固定保守治疗,手术组59例患者使用Kessler端端缝合,术后跖屈30度短腿石膏托固定两周后更换为功能支具固定,同时开始负重及踝关节活动断裂;保守治疗组53例患者使用跖屈短腿石膏固定4周后更换为中立位短腿石膏继续固定4周。两组患者最终随访时功能指数没有显著差异,手术组有1例(1.7%)患者因术后跌倒发生跟腱再断裂,保守治疗组11例在(20.8%)行走时发生跟腱再断裂;手术组平均于术后54.9天恢复工作,而保守治疗组平均需要73.4天;手术组有1例发生浅表感染,8例皮肤疤痕粘连,保守治疗组1例患者发生深静脉血栓;手术治疗组患者的满意度显著高于保守治疗组,因此作者认为如能避免跟腱再断裂的发生,保守治疗的效果和手术相当,但是保守治疗的失败率较高,不适合于健康活跃患者。Kevin Willits等[2]2010年的研究同样发现保守治疗和手术治疗在小腿力量、踝关节活动度、小腿周径、患者功能评分方面没有显著性差异,同时跟腱再断裂的发生率亦没有差异,Kevin认为保守治疗成功的关键是使用支具固定并早期行功能锻炼,可有效地降低手术或保守治疗患者跟腱再断裂的发生,并可避免伤口感染等手术相关并发症的发生。多项前瞻性研究及荟萃分析认为从功能恢复角度来看,保守治疗能取得和手术治疗相当的效果,同时可避免手术相关并发症,但是手术治疗患者的功能恢复更快,可更早的恢复工作,并且跟腱再断裂发生率相对较低,患者满意度更高。[3-5]美国骨科医师协会(AAOS)2010年发表的急性跟腱断裂临床治疗指南将保守治疗作为可选方法,应根据患者的具体情况及个人要求选择治疗方法[1]。对于糖尿病、神经病变、免疫缺陷、年龄>65岁、吸烟患者、活动量少、肥胖(BMI>30)、周围血管病变、局部或系统性皮肤病患者,手术为相对禁忌,可考虑行保守治疗。 三、是否一定需要行屈膝位固定吗? 传统观念认为由于组成跟腱的腓肠肌跨越膝关节及踝关节,因此在治疗跟腱断裂时屈膝踝关节跖屈位固定可以使腓肠肌松弛从而减少跟腱的张力利于愈合,因此,相当一部分骨科医生仍旧使用长腿石膏托固定来治疗跟腱断裂[6],这也是目前国内基层医院骨科医生首选的方法。但是Davis WL Jr等在1999年通过尸体生物力学研究就发现,将踝关节固定于跖屈20~30°位,跟腱基本处于无张力状态,并且不受膝关节伸屈位置的影响。Trickett RW等[7]使用B超测量急性跟腱断裂患者跟腱断端间隙发现当踝关节处于最大跖屈位时,跟腱断端间的间隙最小,并且与膝关节的伸屈位置没有关系。Wray等[8]使用尸体研究证实急性跟腱断裂踝关节的最佳固定位置为跖屈28°而无需至极度跖屈位,在此位置上跟腱断端便可获得良好的对合接触,同样和膝关节的伸屈位置无关。由此可见,长腿石膏屈膝位固定治疗跟腱断裂是没有必要的,踝关节跖屈20~30°短腿石膏托固定可安全的用于治疗跟腱断裂,并且可避免影响膝关节功能。 四、手术方法选择 跟腱断裂手术方法包括切开缝合、经皮手术和小切口手术,传统切开手术的并发症相当较高,包括伤口感染、皮肤坏死、延迟愈合、关节僵硬等,近年来许多学者尝试使用经皮手术或小切口微创手术治疗急性跟腱断裂以降低手术相关并发症。研究表明经皮手术或微创小切口手术和传统切开手术相比,能获得相似的功能康复,并且患者功能康复更快,切口相关并发症更少,皮肤粘连亦较少发生,患者的住院时间明显减少,各种手术方法的跟腱再断裂发生率没有差异。[9-11]因此,一般认为对于非专业运动员,微创手术较开放手术更具有优势。而微创手术在专业运动员的疗效尚需进一步的研究。[9] 和其他肌腱一样,跟腱的缝合方法多种多样,McCoy BW等[12]使用尸体标本的生物力学研究表明断裂的跟腱使用krackow、kessler或bunnell法行双股缝合后,其力学强度没有显著差异。[13]并且荟萃分析亦无法证实缝合方法的优劣。 在治疗慢性跟腱断裂时,由于跟腱长度的缺失,可使用自体组织、异体肌腱或生物材料来弥补缺损,加强修复跟腱的强度[14],但是在急性跟腱断裂患者中应谨慎使用,Pajala A等[15]一项前瞻性随机对照研究显示,和直接端端缝合相比,使用腓肠肌筋膜瓣加强修复患者的踝关节功能评分、跟腱再断裂率及跟腱延长情况无明显优势,两组患者术后疼痛评分、主观及客观小腿力量评估、穿鞋问题、踝关节活动均无差别,相反加强手术组的手术时间、切口更长,并发症更多。生物材料在急性跟腱断裂中的使用仅有少数初期报道,Giannini于1994年报导使用聚丙烯加强修复跟腱取得了良好的疗效,但是目前缺乏大规模的对照研究,其临床应用价值尚需进一步研究。 五、使用功能性支具早期康复锻炼的意义 以往治疗跟腱断裂使用石膏固定6~8周,然后开始踝关节功能锻炼,患者康复较慢,功能恢复亦不甚理想。越来越多的文献证实不管保守治疗还是手术治疗,早期康复锻炼是安全有效的。踝关节跖屈位固定两周后应尽早使用功能支具保护避免背伸超过中立位并早期负重锻炼,患者能更早恢复自主行走,下肢力量及功能恢复更快更好,功能评分及满意度较高,并不增加术后并发症的发生。[16]这也是美国骨科医生协会关于急性跟腱断裂治疗指南的建议。[1]但是患者需有良好的顺应性,否则会产生相关并发症。 六、深静脉血栓发生率及抗凝治疗的必要性 下肢创伤及长期制动是深静脉血栓的高危因素,Nilsson-Helander[17]的前瞻性研究显示在95名急性跟腱断裂患者中,不管保守治疗还是手术治疗,8周后使用彩色多普勒超声筛查发现深静脉血栓的发生率高达34%(32例),5例为高位深静脉血栓,27例为远端静脉血栓,有症状患者有10例,其中3例发生肺栓塞,均为保守治疗患者。但是Lapidus[18]通过随机双盲对照研究发现使用法安明对急性跟腱断裂术后患者行预防性抗凝治疗并不能降低深静脉血栓的发生率,因此尚无法明确预防性抗凝治疗的必要性。 七、小结 结合病史和体格检查,急性跟腱断裂的诊断并不困难,常用的临床试验两项结果阳性便可确诊,其中Thompson试验及Matles试验操作简单并且敏感性显著高于其它临床检查。B超、MRI等影像学检查并不作为急性跟腱断裂诊断的常规检查,只有临床体格检查不能确诊时才考虑使用。 保守治疗远期功能疗效与手术相似,并发症低,但是再断裂率相对较高,适用于年龄大、活动要求低的普通人群或手术禁忌者;手术治疗功能恢复快,运动恢复程度高,同时并发症亦较高,适用于年轻、活动要求高的患者。微创手术在普通人群的疗效和切开手术相当,但并发症较低,临床结果令人鼓舞,但是在专业运动员缺乏相关研究。应根据患者的具体情况和要求选择合适的治疗方法。 跖屈位短腿石膏托可安全有效地应用于急性跟腱断裂的治疗,长腿石膏屈膝位固定并无必要。 术后短期固定制动两周后应更换功能支具行早期踝关节活动和负重,有助于功能恢复降低并发症。 尽管下肢深静脉血栓在急性跟腱断裂患者中有较高的发生率,但是预防性抗凝治疗作用并不确切,其临床应用价值尚需进一步的研究。
从rice到police随着生活水平及健康意识的提高,人们参与运动的积极性亦不断提升,相应的运动损伤发病率较以往大增。良好的运动防护可以有效的降低运动损伤的发生,而一旦发生损伤,正确的治疗可促进伤病的
阶段一、术后3周内: 1、术后弹力绷带加压包扎,支具固定踝关节于中立位,冷敷(每天3~5次,每次10~15分钟),间隔2~3天伤口换药检视伤口,如伤口有红肿需口服抗生素预防感染,必要时联系手术医生。 2、伤口如无渗出红肿,麻醉消退肢体力量恢复即可佩戴使用充气步行靴(图一),开始负重行走(根据自身感受决定负重程度,合并距骨软骨损伤术后一月内需扶双拐,不可完全负重,以免影响软骨生长),生活自理。如有疼痛不适可以适当扶拐支撑,注意防止跌倒意外损伤。 3、足趾背伸、跖屈、并拢、分开锻炼;小腿前方及后方肌肉交替舒缩练习,防止肌肉萎缩,促进血液回流。每天取下支具数次,行踝关节被动及主动背伸和外翻活动(逐渐增加活动度,直至恢复和对侧正常一致),避免踝关节及距下关节粘连僵硬。每组做15~30次,每天3~5次。图二 4、仰卧及侧卧位直腿抬高练习及膝关节伸屈练习,抬臀锻炼,避免大腿肌肉及躯干核心肌肉萎缩。每组做15~30次,每天3~5次。图三 5、踩球练习,松解足底筋膜。每天3~5次。图四 6、平时间歇抬高患肢活动关节,避免久坐久立。 7、建议术后服用消炎镇疼药两周,缓解疼痛,便于功能康复。 二、术后4-6周 1、如有软骨损伤,术后一月门诊复诊行PRP(富血小板血浆)关节腔注射治疗促进软骨修复。 2、除踝关节背伸、外翻活动以外,增加踝关节跖屈及内翻活动度锻炼(主动和被动活动相结合,逐渐增加活动度,直至恢复和对侧正常一致),增加负重跟腱牵拉训练及踝关节抗阻背伸、外翻及跖屈锻炼(使用弹力带)。每组做15~30次,每天3~5次。图五 三、术后6周后 1、增加踝关节内翻活动度及力量训练,每天3~5次。(图六) 2、斜板站立训练 每天3~5次 图七 3、本体感觉训练,每天3~5次。 单足支撑 图八 离心、向心运动,开始双足负重,逐渐增加患肢的负重,恢复良好可练习单足负重。注意保护,防止跌落损伤。 每天3~5次。图九 侧向移动及上台阶 每天3~5次。图十 多向运动 每天3~5次。图十一 4、固定自行车训练 5、 可逐步弃用行走靴改用硬支撑护踝并逐步过渡到正常鞋 注意事项 1、功能完全康复前禁穿高跟鞋 2、术后半年开始运动,对抗性高强度运动术后一年 3、康复进度、锻炼强度及次数因人而异,根据自己的感受循序渐进,逐渐增加,注意密切门诊随访 4、功能锻炼时需注意防护,避免意外损伤 5、有专业康复治疗师指导、辅助及保护下康复锻炼更安全有效。 6、仅供参考。 本文系薛剑锋医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
在门诊拇外翻患者经常会问能否微创手术。 理论上讲任何外科手术都有微创化的趋势。 微创手术必须能达到开放手术相同的手术效果才有其临床意义,那就是通过截骨矫正骨性畸形,截骨部位稳定性及跖骨长度的有效维持。 但目前来说囯内大多数的"微创手术"就是拇趾骨赘的经皮磨除或第一跖骨截骨后自然回缩,常常造成拇外翻复发,拇内翻畸形,第一跖骨短缩抬高及转移性跖痛,二期翻修手术也非常困难。 至少目前来说对于“拇外翻微创手术”需慎重。
加入的其他科普号